作者:蔡坚修发布时间:2026-10-28 07:51:23 点击数:57489

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12月28日,市医保局发布消息,2025年12月31日22时至2026年1月2日8时,省医保信息平台停机切换,暂停办理所有线上、线下医保相关业务,包括参保登记、费用报销、异地就医备案、门诊慢特病认定、医保关系转移接续、医保缴费查询等。涉及险种,包括职工基本医疗保险、生育保险、职工补充医疗保险,城乡居民基本医疗保险、居民大病保险,离休干部医疗保险,公务员医疗补助,医疗救助等。

结转范围是,参保人员住院治疗过程跨自然年,在2025年底前入院,实际发生医疗费用延续到2026年1月1日后出院结算的情况。在2025年12月31日前实际离院但未办理出院结算手续的不在结转范围。

住院费用结算方法为:

统筹地区和省内异地直接结算的跨年度住院病例,应以出院结算日期为结算时点,按一笔费用整体结算。根据医疗机构上传的医疗费用明细发生时间,按年度将住院医疗费用分割,确定基金和个人费用分担额度,系统自动办理。

跨省异地直接结算和零星报销手工结算的跨年度住院病例,应以出院结算日期为结算时点,按一笔费用整体结算,计算日均费用后,根据跨年度前后的住院天数,将住院医疗费用分割到两个年度,确定基金和个人费用分担额度,系统自动办理。

基本医保统筹基金和其他险种资金按年度累加计算;住院起付线金额原则上按入院年度计算,如果入院年度医疗费用不足起付线金额,则差额部分记入到出院年度且不算作当年住院起付线次数。

精神类疾病按床日付费结算管理,对跨年度住院的病例,须在2025年12月29日至31日办理出院结算;2026年1月2日至10日再次办理医保入院,再次入院的医疗费用计入2026年度累加计算,入院日期填写为2026年1月1日,属于医疗救助对象范围的城乡居民和困难职工在2026年1月6日之后再次办理医保入院。这里需要注意的是,首次入院为2025年12月1日之后的,再次入院起付线为零;首次入院为2025年12月1日之前的,再次入院起付线按2026年度第一次全额支付。

按日间手术结算管理和中医日间病房结算管理,对跨年住院的病例,按出院年度累加计算。

职工医保生育保险,对跨年度住院的病例,医疗费用为定额病种结算、合并症病种结算、并发症病种结算的,按出院年度进行结算。职工医保灵活就业生育医疗费用,对跨年度住院的病例,以出院结算日期为结算时点,按一笔费用整体结算。居民医保生育医疗费用定额病种结算,对跨年度住院的病例,按出院年度进行结算。

居民医保存在人员类别调整情况,对跨年度住院的病例,按变更前后参保人员类别分别计算应享受待遇,系统自动办理。

医疗救助存在享受身份调整情况,对跨年度住院的病例,按变更前后医疗救助享受身份分别计算应享受待遇;医疗救助享受身份动态调整后已退出救助对象范围的,自退出之日起不再享受医疗救助政策(退出之日未出院继续治疗的,仍按入院时救助对象身份及相关政策给予救助,救助最长时限到当年12月31日),系统自动办理。

职工补充医疗保险,对跨年度住院的病例,涉及保险赔付金额按年度分割,系统自动办理。

居民大病保险市内参保地调整,对跨年度住院的病例,按实际出院结算日期所属年度承保商业保险机构负责理赔,系统自动办理。

居民医保2025年度已参保缴费、2026年度未参保缴费的参保人员,对跨年度住院的病例,须在2025年12月31日办理出院结算。2026年1月1日之后发生的医疗费用居民医保不予支付。

需要注意的是,居民医保2026年度集中参保缴费截止2026年2月25日,在2026年1月1日至2月25日期间连续参保缴费人员,从缴费之日起开始享受居民医保待遇。

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  • 最新版本:N.4.85.62
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